危重急症血液净化治疗学[The Practice of Blood Purification Therapy in Emergency and Critical Care] 内容简介

血液净化学是一门新兴的、多学科交叉的临床学科。危重急症患者的血液净化治疗，既与传统血液净化治疗有共同之处，同时又有其自身的理念和特点。

本书是一本全面、系统地介绍危重急症患者血液净化治疗的专著。全书分五大篇，包括血液净化的原理与设备、治疗模式、抗凝方案，肾脏疾病、非肾脏疾病、中毒的血液净化治疗，以及特殊人群危重急症的血液净化治疗。从临床到基础，从理论到实践，从技术问题到治疗用药，从“肾内”到“肾外”，从“常见”到“特殊”，为肾脏病学、重症医学、急诊医学等多学科提供了理论依据与实践指导。
本书可供从事血液净化治疗工作及肾脏病学、重症医学、急诊医学、各系统疾病相关学科领域的医务人员参考使用。

危重急症血液净化治疗学[The Practice of Blood Purification Therapy in Emergency and Critical Care] 目录

◎第一篇 血液净化概论

第一章 血液净化的原理与设备

第二章 血液净化治疗模式简介

第三章 血液净化治疗的准备

第四章 抗凝方案

◎第二篇 肾脏疾病的血液净化治疗

第一章 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱

第二章 重症急性肾损伤

第三章 危重症慢性肾衰竭

第四章 重症肾小球疾病

第五章 肾移植受者围手术期管理

◎第三篇 非肾脏疾病的血液净化治疗

第一章 全身疾病

第二章 胰腺及肝脏疾病

第三章 系统性免疫疾病

第四章 心脏疾病

第五章 神经系统疾病

第六章 血液系统疾病

第七章 呼吸系统疾病

第八章 皮肤病

第九章 挤压综合征

第十章 甲状腺功能亢进危象

◎第四篇 中毒的血液净化治疗

第一章 概述

第二章 有机磷杀虫药中毒

第三章 镇静催眠药中毒

第四章 急性百草枯中毒

第五章 食物中毒

第六章 化学毒物中毒

第七章 生物毒素中毒

第八章 醇类中毒

第九章 毒品及体外循环戒毒疗法

◎第五篇 特殊人群危重急症的血液净化治疗

第一章 婴幼儿及儿童的血液净化治疗

第二章 老年患者的血液净化治疗

第三章 妊娠妇女的血液净化治疗

危重急症血液净化治疗学[The Practice of Blood Purification Therapy in Emergency and Critical Care] 精彩文摘

一、血浆吸附概论及分类血浆吸附是将血液引出后先进入血浆分离器，将血浆中的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分回输患者体内，血浆再进人吸附器，清除其中特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内，达到清除致病物质的一种血液净化治疗方法。目前血浆吸附净化技术得到迅速发展，可以治疗风湿性、中毒性及免疫性等多种疾病。血浆吸附通过清除血浆中病理性自身抗体、受损血管内皮上附着的免疫复合物、循环免疫复合物，减轻组织器官的免疫性损害，清除血管内病理性蛋白、炎症因子及蛋白结合毒物，降低血黏度，改善微循环，从而达到快速有效治疗疾病的目的。同时下调活化T淋巴细胞数量，增加自然T细胞百分比，使下降的CIM／CD8比例趋于正常。因此血浆吸附疗法是通过免疫球蛋白等致病物质的清除效应，以及主动的体液免疫和细胞免疫调节作用来治疗疾病的。

血浆吸附相对于全血吸附（血液灌流）的优点在于吸附剂是与血浆接触，不会对血细胞产生破坏，副作用小。另外血浆吸附实施过程中存在的干扰因素少，因此吸附血浆中的致病物质效率更高，是吸附技术未来的发展方向。

从单纯血浆置换到双重血浆滤过，再到血浆吸附，不仅仅是一个简单的治疗模式的改变，而是血浆净化技术一个不断进步的过程，主要体现在以下三个方面：一是对血液中有形成分的损伤减少，尤其是对血小板数量的影响明显减少；二是血浆中有用成分的丢失范围与数量更小；三是对血浆中致病因子的清除达到了高度选择性，几乎不丢失血浆有用成分，不仅具有令人满意的治疗效果，同时还避免了血浆制剂的输入及与其相关的各种不良反应。

依据吸附剂及被吸附物质的作用原理，血浆吸附疗法可以分为生物亲和吸附（抗原抗体结合型、补体结合型、Fc结合型）、物理化学亲和吸附（静电结合型、疏水结合型）。按照具体的操作方法，目前临床上常用的方法有：连续性血浆滤过吸附（CPFA）、单纯血浆吸附（PA）、高脂血症血浆吸附、分子吸附再循环系统（MARS）、血浆成分分离和吸附（FPSA）、免疫吸附（LA）二、血浆分离的方法血浆吸附技术的前提是有效的血浆分离，即将血液有形成分与血浆分开，不同的疾病选择的血浆分离方法应有所不同。目前临床上主要有两种方法：

1.离心式血浆分离原理是根据血液中各种成分比重的不同，通过离心分成不同的层次，根据需要加以取舍，目前发展为由电脑控制的离心设备，不仅能分离血浆，还能分离出各种细胞成分，对清除的蛋白质分子大小没有限制，主要用于红细胞增多症、白血病和血栓性疾病的治疗。

2.膜式血浆分离近年随着膜材料的稳定性、通透性能及生物相容性能的提高，膜式血浆分离成为主要的血浆分离方法，且快捷简便，多制作为中空纤维型或平板型膜式血浆分离器，因为膜材料为高分子材料，所以膜式血浆分离器通透性高，孔径可达0.2-0.41zm，对白蛋白的筛选系数>0.95，对IgG的筛选系数>0.9，对IgM的筛选系数为0.8，但是对循环免疫复合物和冷球蛋白的分子量较大的物质通透性较差，在利用血浆吸附法治疗此类疾病时，应充分考虑。同时行膜式血浆分离时，应注意血流量与跨膜压（TMP）的调整，以期达到最佳的血浆滤出量，要考虑破膜及出血的风险。通常膜式血浆分离的血流量≤。100ml_／rain，TMP≤13.3kPa（相当于。100mmHg）。三、血浆吸附剂的种类血浆吸附剂在血浆吸附治疗中起着十分重要的作用，影响着治疗效果的好坏及副作用的大小。近年来，吸附剂从最初的活性炭粗颗粒，逐步出现了树脂吸附剂、免疫吸附剂、碳化树脂及阳离子型吸附剂，这些新型吸附剂在生物相容性、吸附性能及微观结构上都有极大的改进，使得血浆吸附的临床应用范围不断扩大，在重症肾脏疾病、脓毒血症、代谢性疾病、重症肝病、中毒性疾病、自身免疫性疾病和多器官功能障碍综合征等疾病的治疗中起到了不可替代的作用。

1.活性炭目前使用的活性炭材料是多种原材料如木材等在高温炭化后，再经过活化处理制成的。活化后的活性炭主要依靠分子间的范德瓦耳斯力吸附分子物质，由于活性炭的孔径较小，所以仅对小分子物质有较强的吸附能力。另外活性炭对非极性分子吸附能力强，对钠、钾等电解质和酸碱离子的吸附能力差。活性炭的生物相容性差，易导致致热源反应、变态反应及血细胞的减少等并发症，加之活性炭吸附剂偶尔会发生细小颗粒脱落，所以活性炭的使用在临床上受到一定的限制。但是活性炭吸附范围较广，是其优点。

2.免疫吸附剂免疫吸附剂需要有固体载体，常用的载体有纤维素、琼脂糖、聚丙烯酰胺等，将抗人免疫球蛋白抗体、补体clq、硫酸葡聚糖、金黄色葡萄球菌蛋白A等基团固定在载体上，与含有特定致病物质的血浆接触，致病物质与载体上的基团特异性结合，达到清除致病物质的目的。

3.树脂及碳化树脂吸附剂树脂是高分子材料交联共聚物，与活性炭相比具有多孔、比表面积大、不易脱落、生物相容性高等优点，分为非极性吸附树脂和极性吸附树脂。非极性吸附树脂对脂溶性物质、水溶性非极性分子和非极性有机化合物的选择吸附}生较强。极性树脂吸附剂因为其结构中含有酯基或氨基，对脂肪酸等极性分子及内毒素吸附性能好。近年来，随着生物学技术进展，醋酸纤维素、琼脂糖和白蛋白等材料加以包裹后的树脂，生物相容性大大提高，且提高了与蛋白质结合物质如中分子物质、胆红素的吸附能力。

作为树脂的改进产品，碳化树脂是近年研制出的将树脂经高温裂解等处理后人工合成的活性炭吸附剂，兼有活性炭及树脂的结构及吸附性能，孔径大且可以根据需要调节，不经包裹直接吸附血液中的致病因子，对安眠镇静药、尿毒症毒素及维生素B12、分子量较大的细胞因子都有很好的吸附能力。

4.阳离子型吸附剂阳离子型吸附剂就是在吸附剂表面带有一些阳离子基团的吸附剂，临床上常用的有聚乙烯酰胺、二乙基一氨基乙基包裹的纤维素珠、多黏菌素的纤维载体、硅土等，对血浆中的阴离子物质，尤其是内毒素吸附能力好。